HATI-HATI PENIPUAN!!!! JANGAN PERNAH MELAKUKAN TRANSFER UANG SELAIN KE REKENING STBA PRAYOGA!!! LAPORKAN NO.TELPON YBS KE PANITIA PMB STBA PRAYOGA

FORMULIR PENDAFTARAN

Kelompok  
Pilihan Jurusan 1  
Pilihan Jurusan 2  
Pilihan Jurusan 3
Golongan  
Kelas  
Nama Lengkap  
NIK  
NISN  
EMAIL  
Tempat Lahir di Propinsi  
Tempat Lahir di
Kabupaten / Kotamadya
 
Tanggal Lahir  
Jenis Kelamin  
Golongan Darah    
Kewarganegaraan   
Agama  
Alamat Di Padang  
Alamat di Propinsi  
Alamat di Kabupaten/Kota  
Alamat Kecamatan  
Desa
Kode Pos
Rt
Rw
Tinggi BadanCm
Berat BadanKg
Alat Transportasi ke kampus
Nomor Telepon/HP
Hobi
Pekerjaan CMHS
Asal PTN / PTS
SMU di Propinsi
SMU di Kabupaten / Kotamadya
Nama SMU
Nilai UAN / EBTANAS / NEM
Nama Ayah / Wali  
NIK Ayah / Wali  
Tanggal Lahir ayah  
Tingkat Pendidikan Ayah/Wali
Pekerjaan Ayah/Wali
Penghasilan Ayah / Wali  
Telp / Hp Ayah  
Alamat Ayah/wali  
Nama Ibu  
NIK Ibu  
Tanggal Lahir Ibu  
Tingkat Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu  
Telp / Hp Ibu  
Alamat Ibu  
Informasi Pendaftaran Dari